雷火灸治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察及对外周血Th17/Treg 免疫平衡的影响

潘小丹，林月华，黄玉龙，范良，郑靓，林承霞，潘燕蝶，张美萃，符秀曼

摘要】 目的 观察雷火灸辅助西医治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的临床疗效及对患者外周血辅助性T 细胞17(T helper cell 17,Th17)/调节性T 细胞(regulatory T cells,Treg)免疫平衡的影响。方法 选取67 例AECOPD 患者为研究对象,采用信封随机法分为对照组(32 例)和试验组(35 例)。对照组予西医常规治疗,试验组予雷火灸辅助西医常规治疗。比较两组临床疗效,观察两组治疗前后中医证候积分、肺功能指标、肺血管阻力指标、血气指标、血清趋化因子配体18(CC-chemokine ligand 18,CCL18)、白介素-5(interleukin-5,IL-5)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)和Th17/Treg 免疫平衡的变化。比较两组随访1 年内急性加重次数和单次急性加重持续时间。结果 试验组总有效率高于对照组(P＜0.05)。两组治疗后中医证候积分、Th17 比例、Th17/Treg、血清CCL18 水平、血清IL-5 水平和肺血管阻力指标均低于同组治疗前(P＜0.05),且试验组均低于对照组(P＜0.05)。两组治疗后肺功能指标、血气指标、Treg 比例和血清IL-10 水平均高于同组治疗前(P＜0.05),且试验组均高于对照组(P＜0.05)。随访1 年内,试验组急性加重次数少于对照组(P＜0.05),单次急性加重持续时间短于对照组(P＜0.05)。结论 雷火灸辅助西医治疗AECOPD 可改善患者血气指标,提高肺功能,促进Th17/Treg 免疫平衡,减少急性加重次数,疗效优于单一西医治疗。

【关键词】 灸法;雷火灸;针药并用;慢性阻塞性肺疾病;急性期;咳嗽;胸闷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者在感染、受寒、吸入有害烟雾等诱因刺激下引起的呼吸道症状加重,甚至引起全身炎症反应。辅助性T 细胞17(T helper cell 17,Th17)/调节性T 细胞(regulatory T cells,Treg)免疫平衡紊乱在这一过程中具有促发作用^[1]。目前西医临床对于AECOPD 的治疗以抗感染、抗炎、舒张支气管、氧疗等方法为主,可在一定程度上控制病情,但仍有部分患者疗效欠佳,甚至导致死亡。而AECOPD 反复发作还可导致气道重构、肺功能进行性下降^[2]。AECOPD 属于中医学“肺胀”范畴,其基本病机为久病体虚及感受外邪,导致痰浊内生,壅阻肺气。痰浊阻肺证是其最常见的证型。治则以扶正祛邪和温阳化浊为主^[3]。雷火灸是中医特色外治法,将中药粉末加上艾绒制成艾条,采用悬灸法刺激相关穴位,起到扶正祛邪之效,在呼吸系统多种疾病的治疗中均有所应用^[4]。本研究观察雷火灸辅助西医治疗AECOPD 的临床疗效及对患者外周血Th17/Treg 免疫平衡的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年5月海口市中医医院收治的67例AECOPD患者为研究对象,采用信封随机法分为两组(对照组32例,试验组35例)。对照组1例因依从性差剔除,无失访病例,最终完成31例。试验组失访1例,最终完成34例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017 年更新版)》^[5]中AECOPE 的诊断标准,目前疾病处于急性加重期,且发病≤7 d;年龄≥40 岁且≤80 岁;中医辨证符合《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011 版)》^[6]中痰浊阻肺证的辨证标准,咳嗽气短,痰多白黏,呈泡沫状,胸闷,纳呆,神疲乏力,胃脘痞满,舌质淡,苔白腻,脉滑或弦滑;本次急性发病未采取中药或中成药治疗;肺功能分级Ⅱ～Ⅲ级;意识清楚,患者本人同意参加并签署知情同意书。

1.3 排除标准

由于肺纤维化、肺脓肿等其他呼吸道疾病引起的咳嗽或呼吸困难者;需要有创机械通气者;不接受雷火灸治疗者;伴有消化、神经、免疫等系统疾病者;伴有恶性肿瘤者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予西医常规治疗。参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017 年更新版)》^[5]的治疗标准,采用氧疗、吸入糖皮质激素抗炎以及β受体阻滞剂舒张气道,并予化痰、止咳等对症处理,因感染诱发的急性加重患者给予抗感染治疗。共治疗14 d。

2.2 试验组

予雷火灸辅助西医常规治疗。西医常规治疗同对照组。雷火灸取肺俞、脾俞、肾俞、定喘、膻中、神阙、足三里和丰隆穴。取得患者配合,避风,保暖,松衣,分别采取仰卧位和俯卧位两个体位,暴露上述穴位部位。仰卧位施灸膻中、神阙和足三里穴,均用单孔的灸盒;俯卧位施灸肺俞、定喘、脾俞、肾俞和丰隆穴,肺俞和定喘穴共用一个四孔灸盒,脾俞和肾俞穴共用一个四孔灸盒,丰隆穴使用两个单孔灸盒。采用恒温雷火灸法;将恒温雷火灸的灸盒对准应灸穴位,用浴巾盖住灸盒顶端,燃烧着的艾条火头距皮肤2～4 cm,大浴巾完全裹住整个灸盒,使得燃烧中的艾条温度保持恒温,以患者感觉温热舒适,不觉得热痛为宜,灸至皮肤发红,深部组织发热为度。仰卧位施灸20 min,俯卧位施灸20 min。每日1 次。共治疗14 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》^[7]中的评分标准。咳嗽气短和痰多白黏为主症,胸闷、纳呆、神疲乏力和胃脘痞满为次症。主症和次症根据症状严重程度分为无、轻、中和重,分别计为0 分、2 分、4 分和6 分以及0 分、1 分、2 分和3 分。主症评分和次症评分之和为总分。

3.1.2 实验室检测指标

分别于治疗前和治疗后抽取患者空腹静脉血5 mL,分装于两支真空采血管中。一支采用流式细胞术(Cytomics FC 500 流式细胞仪)检测Treg 比例和Th17比例,并计算Th17/Treg。另一支室温静置0.5 h 离心,转速3 000 r/min,时长10 min,取血清采用酶联免疫吸附法检测血清趋化因子配体 18(CC-chemokine ligand 18,CCL18)、白介素-5(interleukin-5,IL-5)和白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平,试剂盒为上海臻科生物科技有限公司生产,检测仪器为深圳迈瑞RT-96A 型酶标仪。

3.1.3 血气指标

分别于治疗前和治疗后抽取患者桡动脉血,用美国沃芬GEM 4000 血气分析仪检测动脉氧分压(partial pressure of oxygen,PaO₂)和氧合指数[PaO₂/吸入气中的氧浓度分数(fraction of inspiration O₂,FiO₂)]。

3.1.4 肺功能指标

分别于治疗前和治疗后采用德国耶格Master Screen Pneumo 肺功能仪检测患者肺功能指标,包括第一秒最大呼气容积(forced expiratory volume in 1 second,FEV₁)、FEV₁%预测值、FEV₁/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)以及肺血管阻力。

3.2 疗效标准^[7]

临床痊愈:咳嗽、喘息等症状基本消失,中医证候积分减少≥95%。

显效:咳嗽、喘息等症状明显改善,中医证候积分减少≥70%且＜95%。

有效:咳嗽、喘息等症状缓解,中医证候积分减少≥30%且＜70%。

无效:症状无变化或加重。

总有效率＝[(临床痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据用SPSS26.0统计软件处理。计量资料若符合正态分布则用均数±标准差表示,方差齐则用t检验进行比较,不符合正态分布的计量资料比较采用非参数检验。计数资料比较用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

试验组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

注:与对照组比较¹⁾P＜0.05。

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医证候积分总分、2 项主症评分和4 项次症评分均较治疗前降低(P＜0.05),试验组治疗后上述积分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(x±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较¹⁾P＜0.05;与对照组比较²⁾P＜0.05。

3.4.3 两组治疗前后肺功能指标和肺血管阻力比较治疗前,两组肺功能指标和肺血管阻力比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组FEV₁、FEV₁%预测值、FEV₁/FVC 较治疗前升高(P＜0.05),肺血管阻力均较治疗前降低(P＜0.05);试验组肺血管阻力低于对照组(P＜0.05),上述肺功能指标均高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标和肺血管阻力比较(x±s)

注:与同组治疗前比较¹⁾P＜0.05;与对照组比较²⁾P＜0.05。

3.4.4 两组治疗前后血气指标比较

治疗前,两组血气指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组PaO₂和PaO₂/FiO₂均较治疗前升高(P＜0.05),且试验组均低于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血气指标比较x±s)

注:与同组治疗前比较¹⁾P＜0.05;与对照组比较²⁾P＜0.05。

3.4.5 两组治疗前后Th17/Treg 免疫平衡水平比较

治疗前,两组Th17/Treg 免疫平衡水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组Treg 比例较治疗前升高(P＜0.05),Th17 和Th17/Treg 均较治疗前降低(P＜0.05);试验组Treg 比例高于对照组(P＜0.05),Th17和Th17/Treg均低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清CCL18、IL-5和IL-10水平比较(x±s)

注:与同组治疗前比较¹⁾P＜0.05;与对照组比较²⁾P＜0.05。

3.4.6 两组治疗前后血清CCL18、IL-5 和IL-10 水平比较

治疗前,两组血清CCL18、IL-5和IL-10水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清IL-10 水平较治疗前升高(P＜0.05),血清CCL18 和IL-5 水平均较治疗前降低(P＜0.05);试验组血清IL-10 水平高于对照组(P＜0.05),血清CCL18 和IL-5水平均低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后Th17/Treg免疫平衡水平比较(x±s)

注:与同组治疗前比较¹⁾P＜0.05;与对照组比较²⁾P＜0.05。

3.5 两组不良反应发生情况

两组均未见不良反应。

3.6 两组1 年内急性加重次数和单次急性加重持续时间比较

试验组1 年内急性加重次数少于对照组(P＜0.05),单次急性加重持续时间短于对照组(P＜0.05)。详见表7。

表7 两组1年内急性加重次数和单次急性加重持续时间比较(x±s)

注:与对照组比较¹⁾P＜0.05。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有较高的患病率和死亡率,流行病学调查发现,全球成年人COPD 患病率高达11.7%,其引起的死亡人数占全球总死亡人数的5.6%。中国目前COPD 患者已接近1 亿,由于身体机能生理性衰退、免疫能力下降、基础疾病等因素的影响,中老年人是COPD 的高发群体,患病率为13.7%^[8]。目前COPD 的防治形势十分严峻,西医对于COPD 并无理想的治疗方案,氧疗、抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、糖皮质激素是比较常用的治疗方法,此外免疫调节剂、抗氧化剂等也有所应用^[9]。近年来,越来越多的学者认同,采用中医治疗COPD 具有一定的优势。

中医学理论认为,肺为娇脏,易感受外邪。如《灵枢·胀论》所述“肺胀者,虚满而喘咳”。喘咳迁延反复,使痰浊留滞气道,影响肺之宣发肃降。《医学入门》记载“药之不及,针之不到,必须灸之”^[10]。雷火灸以经络学说为原理,采用中药配方,包括沉香、炮山甲、干姜、茵陈、木香、羌活、乳香、麝香等多味中药与艾绒制成。其燃烧时温度高达240 ℃左右,药力猛、药物渗透力强,产生的热力、红外线辐射力和药化因子、物理因子,通过脉络和腧穴的循经传感共同达到温通经脉、调节人体功能的作用。雷火灸具有扶正固本之功效^[11]。范发才等^[12]研究认为,雷火灸可改善COPD急性加重期痰浊阻肺证患者的中医证候积分,促进病情恢复,但是该研究并未对其作用机制进行深入探索。

本研究所取之肺俞穴善调补肺气,补虚清热;脾俞穴健脾益气,祛湿化痰;肾俞穴补肾益精,利水消肿;定喘穴止咳平喘,舒筋活络;膻中穴调理气血,疏风散寒;神阙穴固本培元,和胃理肠;足三里穴生发胃气,燥化脾湿;丰隆穴健脾和胃,祛湿化痰;诸穴共奏扶正祛邪之效^[13-14]。本研究发现,两组治疗后中医证候积分总分、主症评分和次症评分均较治疗前下降,试验组治疗后均低于对照组。试验组总有效率高于对照组。试验组1 年内急性加重次数少于对照组,单次急性加重持续时间短于对照组。本研究结果表明雷火灸辅助西医治疗AECOPD 可改善患者症状和体征,提高临床疗效。由于雷火灸艾条燃烧时温度高达240 ℃,热能可增强药物渗透力,产生的红外线辐射力可渗透至深层组织10 mm 左右,调节局部及全身免疫状况^[15]。

肺功能指标、血气指标、肺血管阻力和急性加重次数是诊断COPD 病情程度及评估疗效的重要指标^[16]。本研究结果表明雷火灸辅助西医治疗AECOPD 可改善患者血气指标,提高肺功能。雷火灸通过悬灸法刺激相应穴位,产生热效应可激发经气,开放局部皮肤腠理,改善周围组织循环,加速炎性渗出物吸收,从而减轻气道炎症,改善通换气功能,从而改善机体氧合^[17]。

免疫紊乱是AECOPD 患者的重要病理特征,Th17 和Treg 是人体免疫系统中重要的T 淋巴细胞亚群。Th17可诱导炎症反应,分泌促炎细胞因子^[18]。Treg 可调节T细胞活性,抑制炎症反应、维持外周免疫耐受。Th17/Treg 失衡在炎症性疾病中发挥着重要作用^[19]。雷火灸有催化剂和调节剂的特性,在施灸后这种被激活的物质不断刺激机体,活化了机体的Th17/Treg 免疫平衡。雷火灸的作用类似抗原,通过温热刺激直接刺激机体,使免疫物质得以激活,类似于“免疫激活素”的作用。CCL18 由先天免疫系统中抗原递呈细胞产生,在自身免疫性疾病、过敏性疾病等疾病进程中发挥重要作用^[20]。IL-5 由活化的T 细胞产生,可趋化嗜酸性粒细胞,加重炎症反应^[21]。IL-10 是一种抑炎因子,可抑制过度的免疫炎症反应^[22]。本研究结果显示,两组治疗后Treg 比例较前升高,Th17 比例和Th17/Treg 均较前降低;试验组治疗后Th17 比例和Th17/Treg 低于对照组,Treg 比例高于对照组。两组治疗后IL-10 水平较前升高,CCL18 和IL-5 水平均较前下降;试验组治疗后CCL18 和IL-5 水平低于对照组,IL-10 水平高于对照组。上述结果表明,雷火灸辅助西医治疗AECOPD 可促进Th17/Treg 免疫平衡,抑制过度的免疫炎症反应。这是由于雷火灸疗肾俞穴可调节垂体-肾上腺轴功能,调节机体免疫平衡。

综上所述,雷火灸辅助西医治疗AECOPD 可改善患者血气指标,提高肺功能,促进Th17/Treg 免疫平衡,减少急性加重次数,疗效优于单一西医治疗。

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