中医“润法”学术源流发展

杨燕^1,2，吴朦²，陈南杰²，郑昭瀛²

摘要：“润法”是中医治病、养生保健中不可或缺的重要治法。本文通过整理中医“润法”的源头与发展脉络,发现“润法”在秦汉时期已经得到实践,相关理论初见于《黄帝内经》,在汉代《伤寒论》体系中得到实践,在唐宋进一步发展完善;而后,“润法”随着金元四大家的争鸣在各个学派中大放异彩;到了明代,“润法”虽未被总结为独立的治法,但蕴含在其他众多治法当中;清朝温病学家对“润法”的应用有了更丰富的总结,并提出“胃喜润”的理论;到了现代,以路志正、徐经世等为代表的医家则在前人医家经验基础上,对“润法”进一步深化应用和发展创新。未来可进一步围绕“润法”开展理论、机制、方药等系列研究,以期在当代疾病诊疗中发挥更大的作用。

关键词：润法;源流;发展

《说文·水部》云,“润,水曰润下。从水,闰声”^[1]。“润”字本义为雨水下流,滋润万物,后发展有濡润、润养、润燥、滋润之意。因此,润法是指运用具有濡润、滋润作用的方药治疗疾病的方法。润法在中医药临床中运用较广泛,其理论与实践来源悠久,内容丰富。但历代医家对其论述相对离散,润法经常蕴含在其他治法当中,而未被总结为“八法”之一。本文系统整理了润法的理论与实践源头、历代发展的资料,以期为当代与“润”相关疾病的临床诊疗实践提供有益的借鉴与参考。

1 《黄帝内经》首次提出润法相关理论

其实早在《黄帝内经》以前,润法就已经得到一定程度的运用实践。《五十二病方》中记载了“干瘙”一病,是一种皮肤干燥瘙痒的疾病,附有8个治疗方案,其中包含“酒”等通津液的药物,“豚膏”等滋润药物。《五十二病方》中动物膏脂类药物共有24种,包括彘膏、豹膏、蛇膏和牛脂、羖脂等^[2]。而在《黄帝内经》中,润法首次被总结为理论。

1.1 气血津液具有润泽的生理作用

《黄帝内经素问》《灵枢经》时代医家提出人体生理模型,认为人体的气血津液是对人体有滋养作用的营养物质。总体来说,人体卫气营血从脾胃化生出来,由肺宣发、肃降,或行于经脉输布全身,起到营养作用,是人体赖以生存的物质。《灵枢·脉度》曰,“故阴脉荣其藏,阳脉荣其腑……气流溢之气,内溉藏腑,外濡腠理”^[3]86。其中,营血等属阴的部分,对身体有濡养、润泽的作用;卫气等属阳的部分,起到蒸腾津液、推动营养物质散布、温润的作用;身体中的津液,具有“濡润”“淖泽”“润泽”作用。《灵枢·决气》曰,“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液”^[3]61-62。《灵枢·口问》曰,“液者,所以灌精濡空窍者也”^[3]56。如果人体阴阳平和,机能正常,气血津液在身体里就能发挥正常的润泽作用,正如《灵枢·行针》所言,“阴阳和调,而血气淖泽滑利”^[3]114。

1.2 《黄帝内经》的两种润法

《黄帝内经》中的润法大体分为两类,一类是“滋润”,一类是“温润”。

滋润法是常用的治法,常用于气血津液不润导致的干燥之证。由于脏腑功能失调,化生、输布气血津液失常,或者气血津液通道不畅等问题,导致气血津液不能润养而出现干燥的情况。《素问·至真要大论篇》明确提出,“燥者润之”“燥者濡之”^[4]471。对于气血津液不能润养,滋补气血津液就是最直接地解决问题的办法,这就是润法的基本治疗原理。具体的治疗可以使用滋润的药物,如沙参、麦冬等。

温润法适用于寒凝导致的干燥之证。寒性凝滞,身体感受寒邪,寒邪会使运行的气血津液凝滞不行,从而导致身体失去润泽。《素问·调经论篇》有云,“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”^[4]321。《黄帝内经》提出治疗寒性凝滞、气血不行而导致的燥证,要运用温润的方法。《素问·藏气法时论篇》明言,“急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也”^[4]138。服用辛温的方药,以温散寒邪,疏通血气,濡润周身。《素问·至真要大论篇》亦言,“太阳之客……以辛润之,开发腠理,致津液,通气也”^[4]471。

2 《伤寒论》《金匮要略》中润法理论得到临床应用

继承《黄帝内经》中气血津液润泽机体的学术思想,《伤寒论》《金匮要略》强调津液维持人体正常生理功能的作用,多次提出“津液自和便自愈”。如果津液发挥其正常的生理功能,对机体起到润泽、滋养的作用,疾病便很快痊愈。《伤寒论》在继承《黄帝内经》学术思想基础上,根据不同的临床表现与病位病性,发展出四种润法及方剂进行治疗。

2.1 滋润法

滋润法为《伤寒论》中常见的治法。因为各种原因导致的津液缺失而出现干燥等证候,是运用滋润法的适应证。《伤寒论》第168条,“舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”^[5]94。因实热灼伤津液,可以加用人参,此为“滋生津液之要药”。《伤寒论》第319条,“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之”^[5]160。因误治导致津液亡失,可能出现猪苓汤证,其中所用阿胶具有滋润养血作用。其余像小建中汤、新加汤、芍药甘草汤也用了芍药、人参等养阴、生津的药物,也是滋润法的代表方剂。另外,因津液内伤,导致“心悸动”者,可运用炙甘草汤。炙甘草汤中有炙甘草、阿胶、地黄、麻子仁、麦门冬等滋阴润燥的药物,通过润养心神,滋补血脉,可以治疗心悸。

2.2 润下法

如果出现既有里实,又有津液不足而导致的“脾约证”,即胃中有热,脾阴不足,脾的输布津液功能被约束而津液偏渗,以致肠中干燥,则可以用润下法。润下法的代表方剂是麻子仁丸。《伤寒论》第247条,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”^[5]107。麻子仁丸中君药麻子仁质润,多油脂,具有很好的润肠通便作用,又辅芍药以滋脾阴,配小承气汤行气泻实,更佐杏仁降肺气以通腑肠之气,从而提高疗效。

2.3 润导法

如果患者亡失津液,肠道内的津液会减少,这样就导致大便干燥。“以津液外出,胃中干燥,大便必硬”^[5]99。这时候患者如果使用常规攻下法,会亡失更多津液,这时可以考虑用润导法。《伤寒论》记载了这种情况,“虽硬不可攻之”,可以用蜜煎导法。蜜煎导法用食蜜塞肛,滋润直肠,达到通便的作用^[6]。

2.4 温润法

在亡失津液的时候,如果有同时出现亡阳的情况,可以运用温润法温补津液。《伤寒论》第20条,“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”^[5]19。“温润法”通过用温性的药物“附子”,来恢复身体的阳气,促进机体产生更多津液,并且发挥收摄作用,防止更多津液亡失,从而达到“润”的作用。这是《伤寒论》中运用较少而又比较独特的润法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”^[7] 。小建中汤以饴糖为君药,味甘性温,具有温润滋养作用。其与桂枝相合,辛甘化阳以建中阳之气;与白芍相合,酸甘化阴以助阴血之虚。

3 唐宋时期发展了脏腑润法

唐宋以前,润法主要运用于气血津液不足导致干燥失润的病症,较少有针对脏腑失润的运用。《伤寒论》中言及“胃燥”,也不设专方。唐宋时期,润法理论得到进一步发展,出现了针对脏腑失润的润法。

《外台秘要》在论述霍乱病的时候,继承《诸病源候论》的观点,发挥“脏燥”概念,并给出治疗方案。王焘认为,津液枯竭会导致“脏燥”,从而会导致口渴,“大利则津液竭,津液竭则脏燥,脏燥则渴也”^[8]。同时,在论述“消渴病”的时候,王焘明确提出其病因有“脏腑燥”“五脏干燥”。《外台秘要》给出“霍乱烦渴方四首”,包含黄粱米、糯米等质黏滋润药物,运用润脏燥法治疗病后烦渴。王焘继承前代“肾脏恶燥”的观点,认为“下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”,有火热邪气进入少阴肾的时候,就会引起“渴而引饮”“烦渴”。全书多处提出该观点,并给出“润肾燥法”,其方剂多含玄参、知母、麦门冬、瓜蒌等清热生津、润燥止渴药物。

《太平惠民和剂局方》对“润肺”较为重视。文中多处出现润肺法的方剂及论述。该书认为伤寒咳嗽者,可予“人参润肺丸”“润金散”方剂;咳嗽热壅者,不可投热药,予“茅根汤”等润肺方剂。“小儿润肺散”“润肺丸”等方剂也被列为咳嗽常用方剂^[9]。另外,唐宋诸方书对“肠胃燥热”也有论述,在《伤寒论》脾约证的基础上发展出丰富的润肠法以通便,方剂如“脾约麻仁丸”。

4 金元时期丰富了润法的治法方药

4.1 刘完素注重清热润法

金元时期刘完素提出“玄府气液说”,其认为玄府是“气出入升降之道路门户也”^[10]8,热邪导致腠理闭密,玄府不通,气液不得流畅滋润,会导致燥热。《素问玄机原病式·六气为病》曰,“热气怫郁,玄府闭密而致,气液、血脉、荣卫、精神,不能升降出入故也”^[10]12。基于这样的病机,刘完素注重运用清热生津的治法。刘完素的《黄帝素问宣明论方》中有关于燥邪的专门论述篇章“诸燥总论”。他认为燥更多与火热相似,“同于风热火也”,会“致金衰耗液而损血”,损伤津液气血,津液不得宣行,就会出现“消渴”“胃瘅”等疾病^[11]101-103。而后他在《黄帝素问宣明论方·燥门》中创立“人参白术汤”“绛雪散”“人参散”“大黄甘草饮子”4首方剂^[11]102-103,其用药均在人参、瓜蒌等润燥药物的基础上加上石膏、黄芩、寒水石、连翘、大黄等清热药物,体现了其清热润法的理念。

4.2 朱丹溪善于“滋阴润法”

同为金元四大家之一的朱丹溪注重滋阴,是“滋阴派”的代表人物。朱丹溪不同意当时流行的《局方》重视辛燥药物的观点,他在《格致余论》中提出“阳常有余,阴常不足”^[12]学说。其认为由于各种原因,人常常会出现阴虚。比如夏天会导致人表实而阴虚;心理情志方面,心动而相火妄动、耗伤阴液会导致阴虚;过用温燥、厚味酒肉也会导致伤阴^[13]。阴液经常会出现不足的病理状态,所以滋润人身之阴水,是朱丹溪重要的治疗手段,且朱丹溪提出阴虚是比较难治的疾病。由此,朱丹溪临床擅长运用“滋阴润法”,在治疗上多用黄柏、知母,认为两者有补阴、滋阴的功效,经典代表方剂为“大补阴丸”^[14]。

5 明代润法在临床得到广泛应用

5.1 润法散见于《景岳全书》的各类治法中

明代张景岳在《景岳全书》中对历代治法进行总结,得出“新方八阵”“古方八阵”,其中虽无“润法”专论,但润法散见其中^[15]。如“左归丸”“一贯煎”等为“补阵”中滋补肾水的润法;“金水六君煎”“百花煎”为“和阵”中的润法,通过滋阴和解病邪;“玉烛散”为“攻阵”中的润法,攻下同时以四物汤滋润阴液;“散阵”“寒阵”“热阵”“固阵”“因阵”中亦均见润法的运用。由此可见,至明代,润法已经被医家娴熟掌握,并且运用于各类治法当中。

5.2 基于命门学说提出填补真阴之润法

明代有众多医家探讨命门学说,包括孙一奎、张景岳、赵献可、李中梓等,他们认为命门是真阴真阳的根本。其中张景岳为典型代表医家,擅长运用熟地等滋润药物滋养真阴,人称“张熟地”。其创制的“理阴煎”“左归丸”为滋润真阴、壮水之主的代表方剂。张景岳认为命门为脏腑阴阳之本,《景岳全书·命门余义》中曰,“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”^[16]。并且他还提出真阴是人身之根本,“夫人生于阳而根于阴,根本衰则人必病,根本败则人必危矣。所谓根本者,即真阴也”^[17]。这些重视真阴的观点影响了当时的润法理论发展,产生了填补真阴之润法。赵献可也有类似观点,在临床上重视运用六味丸、八味丸等治疗真阴不足导致的各种疾病^[18]。

5.3 李中梓提出滋肝补肾的思想

李中梓在《删补颐生微论·三奇论》中论述精气神的关系,“夫精也者,水之华池,神倚之如鱼得水,气依之如雾覆渊”^[19],他认为“精”是水的精华,滋润精水是重要的养生法则。在此基础上,李中梓发展出“乙癸同源”的观点,认为肝肾两者相互滋生,“壮水之源,木赖以荣”^[20],临床可以通过补肾达到滋肝的目的。该观点对现今滋肝补肾的治法有巨大影响。

6 清代对润法理论和方药进一步丰富和完善

6.1 温病学派丰富了润法

清代医家在继承前人医学理论及经验基础上,结合当时社会流行疾病情况,对温热之邪展开了充分的讨论与研究,丰富了医学理论,其中不乏对润法的补充。

温热之邪,容易损伤阴液,从而导致身体阴液不足,失润而燥。故温病学家用药特点也重视滋阴,善用润法。在临床实践中,他们总结出“滋阴清热”“养阴透热”“滋肾阴泻心火”“育阴泻火”等法,均是以滋润法为基础的演变方法,经典方剂如“青蒿鳖甲汤”“复脉汤”^[21]。

温病学家有观点提出,温热之邪如果耗伤肝肾之阴,会生风,出现“痉”等疾病。基于热极生风理论,温病学家认为当“补液而熄肝风”^[22],提出了滋阴熄风的润法。通过滋补肝肾之阴液,平息肝风,从而治疗“风”病,经典方剂如“大定风珠”“小定风珠”。

温热之邪,结于肠道,而成阳明腑实证,是温病常见之演变。而传统攻下法较少兼顾阴液,又未能照顾素体阴虚之人,温病学家在前人基础上补充出更加全面的润下法。“新加黄龙汤”“增液汤”“护胃承气汤”等方剂既滋阴又攻下,攻补兼施,祛邪而无伤阴之弊。这是润下法发展的高峰。

6.2 胃喜润理论的提出

叶天士在总结大量经验过后,首次提出“胃喜柔润”的观点。叶天士首次提出脾胃分治学说,脾胃同处中焦,互为表里,“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也”^[23],他常运用滋阴润胃法来治疗各种胃病。《临证指南医案》中治疗胃病常用麦冬、石斛、玉竹等滋养胃阴药物^[24]。《时方歌括》提出相似观点,“足阳明胃为燥土,喜润而恶燥”^[25]。他指出治疗胃病的时候需要注重养津液,可以用麦、天冬、生地、熟地、石斛来治疗。

7 现代医家对“润法”进行深化应用和发展创新

国医大师路志正认为润与燥是脾胃共同生理特性,相生相克,矛盾统一,唯有兼顾润燥,燮理阴阳,方具冲和之德。他提出调理脾胃应“顾润燥”,即在强调脾胃温补升发基础上,不忘甘淡濡润,以顺脾胃生理之性。理脾阴宜甘平、甘淡之味,如山药、莲肉、粳米、生谷麦芽、太子参、西洋参、沙参、葛根、荷叶等以顺其升清之性;滋养胃阴取法甘寒养阴,辅以酸味。路老在临床中喜用王氏致和汤加减化裁,取北沙参、麦冬、石斛、杷叶、石莲肉、竹叶、木瓜、甘草、陈仓米,并酌情使用绿萼梅、乌梅、花粉、玉竹、生山药等^[26-27]。徐经世提出理脾阴重在“补不峻补,润燥适宜;益脾重理气,养脾用甘平”^[28]为要,使脾胃升降平衡,五脏随之而安。焦树德提出“治咳七法”,其中之一就是“润法”^[29],是运用甘凉清润、润燥养肺、清金润燥、滋阴养肺、清燥润肺、生津润肺等方药治疗咳嗽的方法。王殿华^[30]以现代中医辨证论治框架理论,按发病机制不同,总结出4类“润法”：滋阴润燥法、清热润燥法、益气润燥法、辛以润燥法,为古今润法理论沟通做了连接桥梁的工作。现代医家运用古代润法理论与现代医学知识进行结合,以润法治疗现代医学诊断的疾病,获得新的认识,扩充了润法的现代适用范畴,如吴义春、仝小林运用润法治疗糖尿病便秘^[31],刘沈林^[32]运用润法治疗慢性萎缩性胃炎等,都获得良好疗效。

8 结语

来源久远的润法理论,最早可溯源于秦汉时期,正式提出于《黄帝内经》,在后世的各代医家努力下逐渐得到充实发展与实践运用,包括理论认识、具体治法、处方用药、治疗病症等方面。通过对润法发展源流的系统梳理,归纳、总结历代医家润法理论与实践成果,使我们对润法理论内涵有了更深入认识,但未来还有待进一步围绕润法开展理论认识、作用机制、有效方药等系列研究,以期在当代疾病临床诊疗中发挥更大的作用。

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