瘢痕是一种临床常见的皮肤病变，随着人们生活质量的提高，对瘢痕的关注也越来越多。瘢痕确切的患病率和发病率尚不清楚，男女患病同等受累，多为年轻个体。而且瘢痕疙瘩在非洲裔和亚裔人群中容易发生[1]。增生性瘢痕尚无遗传易感性证据，常为外伤性因素所致。针灸用于治疗瘢痕，以期改善瘢痕质量，减少疼痛和瘙痒症状，本文旨在对针灸辅助治疗瘢痕症状的疗效进行归纳总结。

1 瘢痕的形成

瘢痕是一种损伤达到真皮深层的皮肤组织异常增生，致使皮肤表面粗糙、粘连、僵硬，瘢痕是由皮肤损伤和刺激引起的，包括创伤、虫咬、烧伤、手术、疫苗接种、皮肤穿刺、痤疮、毛囊炎、水痘和带状疱疹感染[2]；是机体对真皮损伤的过度组织反应，其发病机制尚不完全清楚，涉及创伤愈合系列过程的改变。在创面愈合过程中，皮肤血管网被破坏，并且组织损伤的炎症反应和组织修复时的高代谢也会加速氧消耗，致使局部组织呈缺氧状态[3]。这种缺氧通过HIF-1α促进TGF-β1/Smad信号转导，促进成纤维细胞胶原沉积，HIF-1α和TGF-β可诱导血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达，并且在瘢痕形成中TLR/MyD88/NF-κB通路经常被激活[4]。中医学认为，本病多因个体遭受金创、水火之创等创口愈合但余毒未尽，致气滞血瘀，经络瘀阻而成，并且有着“黄瓜痈”、“肉龟”、“蟹足肿”等形象的名称。

过度形成的瘢痕会影响正常的器官功能，或者导致皮肤瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩不会自动萎缩，而且还会随着时间推移而进行性增大，还可能会通过挛缩或机械刺激而引起功能性损害[5]，而疼痛、瘙痒是其常伴随症状。

2 临床常用的针灸治疗方法

目前治疗瘢痕的手段如：手术治疗、经皮给药治疗、放疗及激光治疗等，不仅治疗效果一般、复发率高，而且对患者损伤太大，不易被接受。近年来，许多新的治疗方法为瘢痕的治疗提供了更好的疗效和安全性。经研究表明，没有到达网状真皮的浅表性损伤并不会引起瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕，这表明这些病理性瘢痕是由于这一皮肤层的损伤和随后的异常伤口愈合[6]。这就给我们带来启示：可以直接将治疗方法作用在网状层，来达到更佳的治疗效果；针刺就能很好地利用这一特点，可以比较精准地控制刺入皮肤的深度，通过疏通其经络，调其气血达到治疗效果，还能增加治疗组织的柔软度、柔韧性和延展性。

针刺是基于经皮胶原诱导（Percutaneous collagen induction，PCI）治疗的原则，这种方式在真皮中产生微裂，然后因皮肤创伤引发伤口愈合过程，诱导一系列生长因子，激活退化休眠的细胞并产生胶原，刺激细胞代谢，使胶原重新有序排列，并软化皮肤张力，可加速瘢痕收缩变薄；另一方面，针刺可刺激炎性细胞浸润，促使变性坏死组织吸收，促进正常细胞组织再生，进而修复瘢痕。当皮肤受到损伤后，组织被破坏释放的内源性配体被TLR2和TLR4识别并激活NF-κB产生细胞因子，促进瘢痕形成，针刺治疗在3 d内可促进这些基因的表达，7 d后发挥抑制作用[7]，从而抑制瘢痕进展。在Rozenfeld等[8]研究中，使用了扬刺法；在《灵枢》中记载：“扬刺者，正内一，傍内四……以治寒气之搏大者”，在治疗中，一针在中间，余针在四周，在促进瘢痕愈合，减轻瘢痕敏感性等方面特别有效。普通针刺在治疗瘢痕过程中已有了显著效果，因此，结合针灸所形成的各种治疗方案在治疗瘢痕上也有着优势。

2.1 毫火针：中医认为“血络瘀滞”、“经脉瘀阻”等为瘢痕的病机，而针对瘢痕，针刺能够直达皮下组织，毫火针更是能够借火之力来激发经气、温通经络，以达到软坚散结、活血化瘀、散化瘢结的功用，助气血运行使痰瘀随血行而散。《针灸大成》中记载火针：“切记太深，恐伤经络……惟消息取中耳”，对于病变部位在皮表的瘢痕来说，火针也是很好的选择。

李桂锋等[9]研究表明，巨噬细胞移动抑制因子将巨噬细胞限制在瘢痕炎症附近，释放多种细胞因子和炎性物质，从而促进了瘢痕的恶性增长循环。因此，治疗瘢痕需要抑制炎症的进展。而曲韵，刘燕婷等[10-11]研究表明，毫火针一方面可以降低局部炎症因子的趋化作用，并能直接作用于毛囊和皮脂腺，使局部炎症细胞和炎症物质发生坏死或变性；另一方面还能促进白细胞的吞噬能力从而促进炎症消退。这证明毫火针可以通过抑制炎性因子来限制瘢痕的增长，缓解其不良影响。并且任虎[12]等给予点阵CO2激光治疗的同时使用毫火针干预，发现治疗组患者瘢痕的宽度、长度以及硬度积分均比对照组低，因毫火针具有抗炎和促进组织修复的作用，改善患者瘢痕增生、僵硬等。吴盘红等[13]研究认为，对于瘢痕疙瘩,毫火针的高温一方面可以破坏炎症病灶并激活免疫反应，促进炎症的吸收，另一方面可以扩张毛细血管、改善瘢痕局部微循环并破坏胶原结构促进其分解；对于凹陷性瘢痕，则不能使用高温的毫火针，需使用温热的毫火针促进真皮的修复，使皮下胶原纤维重新排列及增生。

2.2 梅花针：梅花针叩刺主要以经络学说中“十二皮部”为主要理论依据，通过叩刺局部皮肤达到疏通经络，活血祛瘀生新的效果。《内经·素问·皮部论》：“是故百病之始生也，必先于皮毛”，“皮者有分部，不与而生大病也”。十二经脉在皮毛上有分部，所以皮肤针不仅治疗局部病症，也可循经感传。

瘢痕作为一种常见的、难以治愈的皮肤病，以梅花针叩刺能否减轻疾病症状，还需研究观察。在李萍等[14]的临床研究中，采用自体对照，选取双侧对称肢体瘢痕患者，一侧为观察组，用以梅花针叩刺治疗；另一侧为对照组，采取常规治疗瘢痕的方法。3个月时观察组瘢痕增生已得到控制，并且瘢痕颜色变淡，瘙痒和疼痛也得到缓解；而对照组瘢痕增生活跃，颜色较深，存在不同程度的瘙痒和疼痛。6个月时观察组仅瘢痕略高于皮肤，质地毛糙；对照组瘢痕硬度和厚度均有增加，但颜色变淡，瘙痒和疼痛基本消失。并且对照组治疗前后瘢痕中血管管腔的堵塞情况并未明显改善，而观察组管腔堵塞减少，管壁也较对照组增厚，所以与对照组相比血流的通畅性得到改善。陈丹等[15]采用梅花针叩刺结合涂抹辣椒素和积雪苷治疗瘢痕患者，治疗后患者瘢痕处瘙痒和疼痛的感觉基本消失，睡眠状况得到明显改善，与对照组相比，梅花针联合药物涂抹可以明显改善瘢痕所带来的不良影响，提高患者生活质量。

梅花针作为一种物理预处理，可损伤皮肤角质层，造成均匀的可逆微通道，从而增强局部给药作用[16]，在这一作用上和微针类似，但是微针形成的通道又小又浅，对于较大的皮肤病变可能需要多个微针预处理。并且梅花针有可能破坏真皮成纤维细胞与其周围胶原和其他成纤维细胞之间的相互作用，引起成纤维细胞退化，进而导致胶原的生成和瘢痕疙瘩体积的减小，这还需要进一步的研究来确定。同时，针刺会破坏皮肤表层的微细血管和胶原蛋白链，导致受损和衰老的胶原蛋白被清除。

2.3 小针刀：目前，作为中医特色治疗的小针刀，已经广泛用于各种软组织疾病的治疗，主要依靠其松解粘连的手段。针刀能够像针一样刺入人体，最大限度地减轻对人体的损伤，进入人体到达治疗部位后，又可以通过其尖端的刀刃进行切割、松解、剥离，发挥出刀的作用[17]。在针刀疗法中，瘢痕属于慢性软组织损伤人体弓弦力学解剖系统的力平衡失调，造成失调的病理因素有四类，即粘连、挛缩、瘢痕和堵塞。机体受到各种因素损伤以后，导致组织坏死、瘀血凝滞、炎性渗出，继而发生机化、粘连，并且形成瘢痕，引起局部软组织挛缩[18]。粘连、瘢痕、挛缩一旦形成，很难通过自身调节机制吸收和消除。而小针刀对病变处软组织的切割、剥离，使软组织的粘连、瘢痕和挛缩松解，在恢复软组织力学动态平衡的同时，也改善了局部的微循环，消除肌肉紧张、挛缩，促进炎症致痛物质的清除，解痉止痛。

在治疗瘢痕组织的手术方法中，如：Z成形术，W成形术等，这些手术可能导致新的瘢痕，甚至比之前的情况更严重，而使用小针刀在浅表和深部释放瘢痕束，其实是释放了瘢痕中存在的表皮与真皮的束缚，并增强了新胶原的形成，是治疗不同因素瘢痕的有效、安全的方法[19-20]。对于治疗瘢痕所需要的小针刀类型，选择的应是Ⅰ型直形针刀和Ⅰ型弧形针刀，这两种针刀主要用于软组织粘连、瘢痕和挛缩的松解；使用传统的针刀松解瘢痕时，需要靠触诊来确定瘢痕的硬度和深度，这无疑会存在一定的误差，而在现代医疗设备的支持下，就可以对瘢痕的深度定位更加明确，弹性超声就是依据不同组织弹性应变率的不同来区分组织分层，对辅助针刀进入一定深度松解瘢痕粘连效果较好[21]。王玉国等[22]研究表明，当定位准确施行针刀疗法时，可以降低患者因瘢痕僵硬引起的疼痛，同时还可以改善瘢痕的硬度，对于硬度较高并伴有疼痛的患者，针刀疗法效果更为显著，可以通过松解局部粘连性软组织来缓解瘢痕对周围组织及神经血管的粘连附着，从而缓解患者疼痛，而且针刀松解能有效抑制瘢痕组织中成纤维细胞增殖状态，抑制瘢痕过度增殖。

2.4 穴位注射：穴位注射治疗操作方便、简单，其作为一种非手术治疗的方法长期以来被临床广泛研究与应用，也有着明显的治疗效果。一直以来作为穴位注射治疗瘢痕的有效药物，比如糖皮质激素[23]，能促进胶原降解，抑制成纤维细胞增生而改善瘢痕外观，诱导成纤维细胞凋亡；抗肿瘤药物[24]，抑制部分脱氧核糖核酸或核糖核酸合成酶的活性，干扰细胞的有丝分裂来抑制细胞的分裂及增殖，从而达到治疗瘢痕的目的；维拉帕米[25]，抑制血管内皮细胞生长因子，诱导细胞凋亡、促进核心蛋白多糖迅速降解，以降低瘢痕内部胶原蛋白水平等药物局部穴位注射。但近年来，注射富血小板血浆及自体脂肪等新型治疗也取得了较佳疗效：富血小板血浆在萎缩性瘢痕和增生性瘢痕治疗中有着多种作用机制，显示了其多重作用，在多方面改善瘢痕质量，减弱组织纤维化等方面具有优势，在治疗萎缩性瘢痕、粘连瘢痕、痤疮瘢痕及膨胀纹等已有大量的临床报道[26]；自体脂肪拥有再生真皮和皮下组织的能力，可明显改善真皮和瘢痕的真皮-皮下区域的质量，被治疗患者的瘢痕颜色、柔韧度、厚度、瘙痒、疼痛、瘢痕血管化和色素沉着等均有不同程度的缓解，且其复发率较低[27-28]。

2.5 艾灸法：艾灸可以温通经络、活血逐痹、消瘀散结，其对穴位的刺激可促进瘢痕区域组织血液循环，且具有免疫调节作用，并且其温热作用能够促进新生细胞和组织的新陈代谢，消除瘢痕形成时的色素沉着。瘢痕组织与炎性反应有关，大量炎性反应细胞促进了瘢痕的恶性增长，艾灸可以通过调节T细胞来抑制发生在瘢痕部位的慢性炎性反应，减少瘢痕肌层纤维的异常重塑[29]。艾灸刺激后，局部TNF-α表达量上调，启动炎性免疫反应；同时扩张血管，多种血液成分聚集，并可缓解缺氧；并且在艾灸刺激下，局部皮肤毛囊和皮脂腺也会增生[30]。李蕾等[31]研究表明，艾灸可以治疗各种炎症，或者对炎症性疾病具有治疗作用，疗效显著。雷火灸也可以用于瘢痕的治疗，与普通艾灸相比有以下特点：①比普通艾条灸温度更热；②其内部的中药可温通经络、活血止痛，灸疗温热渗透到皮下和肌层，使局部毛细血管扩张、充血，血液循环加快；③还可缓解损伤后瘢痕局部因缺血引起的疼痛，加速硬结软化，缓解瘢痕粘连[32]。同时，针刺与艾灸联合治疗的方法也有被应用，首先于瘢痕处应用围刺法，然后点燃两根普通药艾条在瘢痕上施雀啄灸，以病灶部位微微出汗为度，经治疗的患者瘢痕处的疼痛、僵硬、瘙痒等症状基本消失[33]。

3 小结

中医认为瘢痕是由于余毒未清、气血不和、血气瘀滞而致经络痹阻，蕴结于肌肤，治疗需使患者气血充足，经络通畅以祛瘀消瘢。虽然针灸在瘢痕的治疗中有着重要作用，但基于目前研究情况，单纯运用针灸及中医药治疗瘢痕的研究很少，因此，可以考虑建立一套综合方案，在瘢痕区域使用梅花针叩刺，以局部微渗血为宜，在诱导生长因子的同时，建立了微细通道，结合药物涂抹，使药物更好地到达病所，同时施加温灸疗法，可以温通局部经络，改善局部瘢痕组织的血供及缺氧状态，以改变瘢痕组织结构，使组织中分布紊乱的微血管及神经、纤维结缔组织重新排列而趋于正常；同时，温灸也可促进血液循环，让药物能够充分迅速吸收，从而达到更佳的治疗效果。

瘢痕为皮肤科常见病，目前对于面积较小的瘢痕，可进行局部穴位药物注射或不予治疗，稍大或较大瘢痕一般为手术治疗配合其他方法，但是存在副作用大、费用高等缺点，而针灸作用优势明显、经济方便、疗效肯定，但其治疗周期长，短期看不见明显效果，往往会造成患者依从性差等情况。因此，我们仍需坚持研究针灸对瘢痕的作用机制，能否长期改善瘢痕患者的情况，为患者提供更多的治疗手段。

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