骨质疏松症的中医认识及防治

杜丽坤¹，李佳睿²

摘要： 随着人口老龄化的持续进展，骨质疏松症(osteoporosis，OP)不容小觑，已位居慢性病第三位。其初期通常无明显的临床表现，往往在出现脆性骨折等并发症后才得以确诊，因此被冠以“寂静的疾病”之名。不仅影响了病患的生存质量，也增添了家庭及社会的经济支出压力。确保骨骼健壮是保障健康的重要环节，对骨质疏松症的防治也应该持续进行；尤其对于我国庞大的、骨密度尚未达标的人群，所谓防微杜渐，防病于先是更为紧要的。目前，临床常用的西医治疗方案存在着一定的用药风险；相比而言，中医药防治骨质疏松症具有多方面的优势，治疗方法相对安全、临床疗效显著优异、副作用较少等。依据中医“上工治未病”观念，近年来，单味药、中药复方、针灸等治疗方法逐渐成为医学研究的焦点。本文总结分析了近年来有关中医药防治骨质疏松症的相关文献并对中西医最新研究成果作简要综述，旨在为今后中医药对骨质疏松症的防治提供参考。

关键词： 中医中药；骨质疏松症；治未病；中医药防治

骨质疏松症(osteoporosis，OP)的主要病理改变为骨皮质变薄、骨量不断缩减、骨密度降低，骨微结构破损、骨脆性提升，易造成骨折。目前中国人口老龄化形势严峻，OP发病率逐年递增，不容忽视。OP作为“寂静的疾病”，防治十分必要。但临床常用西药副作用较大，遂从中医“上工治未病”观念出发，本文对近年来有关中医药防治OP的相关文献进行总结分析，并对中西医最新研究成果作简要综述。

1 骨质疏松症的流行病学

中国首次居民OP流调学数据提示^[1]:50 岁以上人群OP患病率达19.2 %，65岁以上达32.0 %，且女性患者的高患病现状较国际结果更严峻；50岁以上暂未患病但骨密度不达标人群占比46. 4 %。高登发等^[2]统计了2015年至2018年，2 100例年龄小于50岁的男性以及绝经前女性的骨密度数据，其中OP患者占19.86 %。预计至2050年，全球有高达626万人发生脆性骨折，且患者大多来自发展中国家^[3]。

2 骨质疏松症的西医认识

OP初期往往无明显的临床表现因而容易被疏忽，又名“寂静的疾病”，病情进展后，骨量逐渐缩减、骨微结构损坏，继而造成疼痛及脊柱变形，但也有部分病患仍没有相应临床症状，仅在脆性骨折(osteoporotic fracture，OPF)发生后，才得以诊断。OP 分原发性与继发性两种，原发性包括绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)、老年骨质疏松症(senile osteoporosis,SOP)和特发性骨质疏松症^[4]。

骨骼主要生长发育阶段包括童年期与青春期，青春期结束骨骺闭合，接下来的5～10年骨代谢活跃，骨骼不断构建、塑形、重建，摄入的钙被敏锐地吸收并汇集于骨骼，骨骼最为健壮；30岁前后达峰值骨量，骨形成与骨破坏相对平衡；增龄后及妇女绝经后，约束破骨细胞能力减弱，骨吸收速度大幅度加快，骨重建不平衡，处于骨丢失状态。骨质疏松症的发病机制归纳为青少年时期的低峰值骨量，内分泌及激素代谢紊乱、脏腑功能障碍及不合理生活习惯等多因素^[5]引起骨量丢失过多，或低峰值骨量与骨丢失过多共同作用的结果。

3 骨质疏松症的中医认识

中医学将OP归为“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴，是以先天禀赋不足、后天摄养失调为内因，以外邪侵袭为诱因，所致脏腑阴阳气血失调、经络运行痹阻、骨枯髓减的全身慢性退行性疾病，与先天禀赋、年龄、性别、体质、饮食起居、情志等因素有关，病机为肾精亏虚、脾胃虚弱、肝郁血虚、气滞血瘀^[6]。

肾藏精、主骨、生髓，肾精充沛与否，会影响生、长、壮、老、已的生长规律。《上古天真论》言，女子“四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮......七七，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；丈夫“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮......八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极则齿发去”。增龄伴随脏腑功能耗损，肾精虚亏，“天癸竭”，骨络失荣，骨枯而髓减，以致骨量减少，骨骼痿弱失用；此外也提及与先天禀赋的关联，孕期胎儿80 %的骨量来自母体^[7]，母体的营养情况，能够左右胎儿的先天禀赋、骨量积累，甚至一生的骨健康水平。脾为后天之本，主四肢肌肉。《灵枢·决气篇》中提到，“谷入气满，淖泽注于骨，则骨属屈伸”；脾胃健运，则骨骼强壮有力；然绝经后妇女及老年人，脾虚运化不利，筋骨失养，四肢乏软。肝藏血、主筋，司运动；女性经孕产乳，数伤于血，绝经后多情志不遂，肝气郁结，且老年人精血皆亏，可致筋骨失养，骨络不荣。郁而化火，再耗肝阴，血脉不得滋养，则髓枯而病发。王清任用身痛逐瘀汤，治疗腰腿及周身痛如针刺，也是以活血逐瘀治法作为切入点治疗；《灵枢·本藏篇》言“经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利”；气血充沛，畅通无阻，则关节润滑，骨骼壮实；气血痹阻，血瘀阻络，骨络失养则病发^[8]。

4 “治未病”理论预防骨质疏松症

“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，表述了“未病先防、既病防变”的巨大价值。保证人体骨骼健壮是保障健康的重要环节，作为“寂静的疾病”，防病于先更为紧要。中医“治未病”理论不仅涵盖现代预防医学提到的“三级预防”内容，还包含从孕期养胎、防病养生、康复保健、饮食起居以及情志等多方面。总结专家建议：①应从孕期开始监测，并遵医嘱进行有目的的预防；②应规律适度地进行康复治疗，如五禽戏、太极拳等，以防止跌倒并降低骨折的风险；③应顺应四时、均衡膳食、保证良好的生活方式、避免不良生活习惯；④应适应环境变化，保证充足且适度的日照；⑤应保持情志舒畅；⑥增强有关骨骼健康的认识，定期体检，并保证合理补钙及维生素D；⑦应早发现早干预、定期复查、整体诊疗、终身调护^[9]。

5 骨质疏松症的中药治疗

5.1 单味药治疗

黄芪甲苷^[10]为黄芪主要化学成分，能有效调节FoxO3a/Wnt2/β-catenin通路，降低去卵巢大鼠OP的发生；续断主要活性成分为川续断总皂苷Ⅵ^[11]，可推进成骨细胞增殖与分化，调节OPG/RANK比值，使骨形成与骨吸收相对平衡；补骨脂异黄酮为补骨脂提取物，李啸群^[12]首次报道其能约束由RANKL介导的NF-κβ通路，约束破骨细胞功能及其分化。并补充了体内实验，发现其可减轻去势小鼠OP症状，但须注意，存在副作用肝损伤，肝病患者应禁用；骨碎补，能提高骨密度，抑制骨小梁变化，减少脂肪细胞及组织的增生，并猜想其可通过减少脂肪组织的形成，对去势大鼠起骨保护作用^[13]；杜仲能对骨小梁微体结构进行优化、刺激成骨细胞、约束破骨细胞，从而提高BMD^[14]；山茱萸提取物可提高OP大鼠的骨量与生物力学特性^[15]；黄佳纯等^[16]发现山茱萸新苷I可优化内质网折叠蛋白的速度，推进成骨细胞相关蛋白表达量，激活Wnt/β-catenin信号通路，推进成骨细胞增殖；淫羊藿主要成分含有淫羊藿苷，在抗OP、修复骨缺损、提高骨结合、治疗骨关节炎等方面具有一定疗效^[17]，并可优化骨代谢能力，提升BMD，降低骨折率^[18]；葛根素作为植物性雌激素，在无副作用的前提下，能提高护骨素水平,增加骨量,降低RANKL与ALP水平,拮抗破骨细胞功能,防治OP^[19]；鹿茸主要活性成分是提取物鹿茸多肽，对模拟PMOP的去势大鼠给药13周，可以达到提高血清中钙磷含量，有效约束骨吸收，优化骨质量的效果^[20]；丹参提取物丹参素作为多酚类活性成分，可以有效改良大鼠的骨形态计量学指标、约束破骨细胞活性、调整其分化因子OPG、RANKL的水平，且作用效果与浓度成正相关^[21]。

5.2 中药方剂与复方治疗

左归丸可约束去势大鼠骨吸收，促进骨形成，优化大鼠骨显微结构以及BMD，并为“肾-精-髓-骨”理论提供有力支撑^[22]；六味地黄丸与中成药芪骨胶囊，均可调整肝肾阴虚证型OP，可上调JAK/STAT信号通路IRF1、OSM的表达，促进骨钙素的生成，提升BMD，从而提高病患的生存质量^[23]；金匮肾气丸可影响ALP、IL-6及OPG水平，约束破骨细胞，推进骨形成，优化骨组织微结构，上调BMD，继而优化OP病患的状态^[24]，被誉为“千古补肾阳第一方”；青娥丸可影响MMP3-OPN-P53通路，启动破骨细胞凋亡，约束骨丢失，提高去势大鼠腰椎及股骨BMD^[25]；杜仲健骨方由杜仲、淫羊藿、怀牛膝、补骨脂组成，功效为补肾阳、填髓健骨。具有类激素样作用，对大鼠骨组织蛋白表达水平起到推动效果，削弱骨折风险，防治OP^[26]；补正续骨丸可调控自噬相关信号通路p70S6K与4EBP1的水平，约束骨吸收，从而对 PMOP 及OPF起防治作用^[27]；仙灵骨葆胶囊可能是通过推进骨组织中组蛋白去甲基化酶JMJD2A的表达，约束H3K9me3水平的途径，继而改善去势大鼠的OP症状^[28]。

6 骨质疏松症的针灸治疗

6.1 单纯针刺治疗

选肾俞、脾俞、足三里、大椎，治疗去双侧卵巢6月龄雌性大鼠，针刺3个疗程，BMD呈上升趋势，学者提出“治未病”理论之预防性针刺，可有效抑制机体“过亢代偿”状况^[29]。

6.2 艾灸治疗

选三阴交与关元艾灸12周，能提升血清中雌二醇含量，降低碱性磷酸酶水平，使骨小梁更加粗壮，提高BMD与骨强度，优化骨形态^[30]。

6.3 穴位埋线治疗

选肾俞、脾俞、足三里、血海等，埋线配合常规治疗3个月，VAS评分显著下降，疼痛明显缓解，BMD增强。可能的机制为约束骨吸收，减慢骨转换，从而修复骨损伤^[31]。

6.4 电针治疗

选肾俞、脾俞、三阴交、足三里进行3个疗程治疗，能有效提高去势大鼠BMD，降低骨量减少，减缓骨力学退变^[32]。

7 骨质疏松症的非药物疗法

中医非药物疗法已增添功法锻炼等特色疗法，譬如保持太极训练可保障PMOP患者的骨小梁及皮质骨密度的维持^[33]，并可作为健身防治方法中的首选；易筋经也可达到良好效果^[34]。新编五禽戏可以减慢由增龄带来的BMD改变，有益于OP防治^[35]。

8 小结与展望

抗OP是一个长期乃至终身性的过程，当前西医治疗方案存在不同程度的用药风险；相比而言，中医药防治骨质疏松症具有多方面的优势，治疗方法相对安全、临床疗效显著优异、副作用较少等。虽然同样伴随一定的问题，譬如：在辨证论治方面仍然存在着主观因素的影响，证型的标准化规范问题仍有不足；单味中药及中药复方运用相应的信号通路进行靶向治疗时，暂不能确定其安全性、有效性及副作用。不过随着医学水平的不断完善，类似于中医“证素辩证法”模式^[36]的探讨也在逐渐深入；众多关于利用信号通路完成靶向治疗的研究结论，也在日新月异地不断完善。相信在不远的将来，中医药在防治骨质疏松症方面一定会更加向前发展，给广大患者带来福音。

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