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国外“干针”与中医针灸的比较

国外“干针”与中医针灸的比较

发表时间:2024-09-03 09:45

国外“干针”与中医针灸的比较

程颖,银子涵,朱朝玺,徐桂兴,张迪,杨娇,陈姣,梁繁荣

要:目的通过数据库检索,归纳总结“干针”临床疾病谱,与针灸的疾病谱进行深入比较,明确“干针”疗法与中医针灸的关系。方法 计算机检索PubMed,EMBASE,Cochrane library 数据库中与“干针”有关的临床文献,检索时间从建库起至2019年6月1日。经阅读筛选后记录每篇文献的病症名,统计各病种文献数量,进行分类总结,并与针灸的疾病谱、理论、操作进行对比。结果 共纳入临床研究文献324篇,涉及91种西医病症。文献最多的是痛症和肌肉骨骼疾病,占文献总量的90%以上;“干针”的优势病种相对集中,以肌肉骨骼和肌筋膜为主,这些疾病均属于中医的痛症、痹症以及经络病的范畴;针灸疾病谱完全涵盖“干针”的内容;“干针”的理论基础与中医针灸现代研究高度相关;“干针”的操作属于针灸的范畴。结论 “干针”是临床医学基于生物解剖学理论的一种现代疗法,与中国针灸关系密切。

关键词:干针触发点激痛点针灸痛症文献计量学穴位敏化

“干针”(Dry needling,DN)[1],又叫触发点干针(Trigger point dry needling)[2],是使用实心或者空心皮下针刺入身体的肌肉筋膜组织,达到缓解局部肌肉、肌腱、筋膜、神经等疼痛的物理疗法。在美国18 岁及以上的人群中,每两人中就有一人患有骨骼肌类疾病,65 岁及以上的人群中,近三人患有骨骼肌类疾病[3]。创伤、背痛和关节炎是三种最常见的骨骼肌疾病。由于发病的增加导致人们寻求多种形式的治疗方法,“干针刺”由此而产生。

针灸(Acupuncture)学起源于2000多年前的中国,作为中医学中最具有特色的的临床学科,具有简、便、廉、验等特点,现正在全世界范围内广泛使用。中医针灸学基于经络腧穴理论,以经络学说为指导,在腧穴点或者敏感点进行物理刺激以达到治疗疾病的功效。最初的针灸针是砭石制成。随着铁制针灸针的出现和普及,原始的石制针逐渐被医用金属针取代。19 世纪后叶[4],随着大量中国劳工前往美国西海岸修筑铁路,针灸传播到美国。到20 世纪40 年代以后,“干针”逐渐发展起来[5],针灸与“干针”的关系也受到广泛关注。

“干针”疗法作为一种治疗慢性神经疼痛和肌肉骨骼问题的侵入性疗法,受业界人士、特别是国外医生的广泛关注。但“干针”与中医针灸的关系如何?医学界莫衷一是。有学者[6]认为“干针”不是中医针灸,因为没有以中医传统阴阳五行、经络腧穴理论为基础,仅需掌握初级的肌肉骨骼医学知识就可以操作。有学者认为[7]所有刺入皮肤来预防和治疗疾病的方法都属于针灸学的范畴,从针灸的定义、针刺的体位上来看,“干针”是针灸学的一部分,是一种传统针灸的现代应用;还有学者认为[8]“干针”创始人Travell博士、Gunn 博士、Baldry 博士等曾将“干针刺”简称为针灸,“干针法”是一种简化的针灸方法,源于我国的传统针灸。

但以上研究均未进行量化分析和阐述经络腧穴的现代机制,因而无法深入探究干针与针灸的关系。本文拟从“干针”与针灸的疾病谱、施针部位、作用机制、操作方法四个方面系统比较“干针”与中医针灸,以期丰富中国传统针灸学的科学内涵,为现代针灸学的发展寻找新的路径。

1 “干针”的起源与发展

美国理疗协会(APTA)[9]定义“干针”为“一种常用的干预方法,使用细针穿透皮肤,刺激潜在的肌筋膜触发点、肌肉、结缔组织,以治疗神经肌肉骨骼疼痛和运动障碍”。“干针”技术最早见于20 世纪40 年代,由美国西医Janet Travell[10]率先使用。在《肌筋膜疼痛和功能障碍:触发点手册》一书中,她把局部注射普鲁卡因或氯乙烷治疗肌肉痉挛的方法称为湿针法;把插入注射针头机械刺激局部,缓解肌肉疼痛的方法称为“干针”法;1940年Travell[11]发表了病案报道,描述了简单的刺激触痛点可以产生深度而持久的肌肉骨骼疼痛缓解这一现象,“肌筋膜触发点”这一概念开始引起了学术界的关注;到20世纪50年代,触发点/扳机点的概念已经获得广泛的学术认可;1947年Paulett[12]在《柳叶刀》报告了25例无器质性疾病的腰痛病例,通过“干针”和注射生理盐水干预均能减轻腰背痛临床观察,这也是医学史上第一次明确出现“干针”的文献描述,但此时镇痛疗法仍然以触痛点注射麻醉剂为主,“干针”只作为推荐使用;1979 年,捷克医生Karel Lewit[13]首次使用“干针”治疗肌筋膜疼痛综合征。自此,许多研究开始评估“干针”治疗肌筋膜疼痛、膝关节痛、腰痛、椎管狭窄、偏头痛等的有效性。目前,大部分研究证明“干针”法短期和长期的疗效确切。据统计,美国51 个州(含华盛顿特区)目前已有35 个州明确允许物理治疗师从事“干针”治疗。

2 “干针”与针灸的关系

2.1 疾病谱的比较

2.1.1 干针疾病谱的研究

2.1.1.1 资料与方法

通过计算机检索EMBASE、Cochrane Library、PubMed 数据库中有关“干针”的文献,采用广口径检索,在检索入口处输入“缺省”(即在题目和内容自由词中检索),键入英文检索词“dry needle”OR“dry nee⁃dling”。检索时间为建库至2019 年6 月1 日。计算机共检索出文献567篇,再依据纳入、排除标准进行人工检索,最终纳入文献324 篇。纳入排除标准如下:(1)文献纳入标准:①临床观察、Meta 分析及系统评价;②文献纳入的每一组受试者数量不少于10。(2)文献排除标准:①经验报道;②动物实验、综述;③随机对照试验中试验组与对照组干预方法同时含有“干针”;④病名描述不清,诊断不明确者。

统计疾病谱方法:病名:按照西医病名诊断;疾病系统:病谱分类主要按照世界卫生组织关于疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10 version 2016);疾病统计:对文献中每一疾病所报道的次数进行统计,称之为频次。病名不规范或在本次研究的文献中出现的频次只为1 次,按文献研究中的“孤证不立”原则不作为本次病谱统计,予以剔除,同时对一些病症进行合理归纳。

2.1.1.2 结果

经筛选后共纳入英文文献324篇,涉及病症91种。研究发现,干针治疗的疾病以骨骼肌、肌肉、肌筋膜综合征为主,排名前20 的高频病症按频次分布如表1所示。

(一)肌肉骨骼和结缔组织病谱42 种(病名后面括号内的数字为该病名被报道的频次,病名先后按频次从高到低依次排序,以下各系统如同):腰痛(9)、纤维肌痛(9)、颞下颌肌肌筋膜疼痛(6)、颈椎病(6)、肌腱病(6)、坐骨神经痛(5)、肩袖损伤(5)、跟腱炎(5)、肩周炎(5)、筋膜炎(4)、肩部撞击综合症(4)、关节痛(4)、梨状肌综合征(4)、风湿病(4)、肢体痛(4)、足底筋膜炎/足底跟痛(3)、膝关节损伤(3)、膝骨关节炎(3)、脊椎病(3)、肌腱炎(3)、足底筋膜炎(3)、椎管狭窄(2)、肘上髁炎(2)、肘管综合征(2)、网球肘(2)、高尔夫球肘(2)、韧带损伤(2)、慢性非特异性颈痛(2)、颅面疼痛(2)、髋关节痛(2)、颈椎侧弯(2)、脊柱炎(2)、踝关节炎(2)、颞下颌关节功能障碍综合征(2)、骨性关节炎(2)、骨软骨症(2)、骨盆疼痛综合征(2)、肱骨头周围关节炎(2)、粗隆性滑囊炎(2)、髌股疼痛综合征(2)、难治性侧上髁炎、四肢疼痛(2)、颈椎过度屈伸损伤(2)。

中农集团控股股份有限公司项目经理孙希园也表示,新的农业发展形势下,企业的经营模式需要及时创新和转变,但任何模式没有精准的服务都会夭折。中农控股搭建中国农资现代农业服务平台就是将两者结合,通过生产、生活、公关、金融四方面服务,精准服务农户,让农户能够切实获利。同时,中农控股还利用自身资源优势,不断进行资源整合,将更多地资源融入到服务中来,努力打造出更符合当前市场运作模式的服务体系。

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西医症状27 种:肌筋膜疼痛综合征(41)、肩痛(11)、颈痛(8)、背痛(8)、面痛(6)、慢性疼痛(6)、骨骼肌疼痛(6)、臂痛(5)、膝关节痛(3)、膝关节不稳(3)、慢性斜方肌疼痛综合征(3)软组织损伤(3)、胸椎痛(2)、牵涉痛(2)、慢性颈痛(2)、慢性肌筋膜颈痛(2)、慢性机械损伤性肩痛(2)、肩胛下疼痛综合征(2)、肌肉僵硬(2)、肌腱损伤(2)、机械性特发性颈痛(2)、关节僵硬(2)、关节不稳(2)、骨骼肌痉挛(2)、冻结肩(2)、术后疼痛(2)、手足综合征(2)。

(二)神经系统病谱11 种:坐骨神经痛(5)、头痛(4)、偏头痛(4)、神经根及神经丛病变(3)、中风后遗症(2)、眩晕(2)、颈源性头晕(2)、腕管综合征(3)、慢性紧张性头痛(2)、紧张性头痛(2)、继发性头痛(2)、踝腕综合征(2)。

西医症状5 种:神经性痛症(3)、神经性损伤(2)、周围神经压迫(3)、神经根压迫(3)、下颌神经压迫(2)。

(三)受伤、中毒和某些其他外部原因2 种:挤压综合征(2)、头外伤(2)。

西医症状4 种:运动损伤(2)、损伤后遗症(2)、跟腱撕裂(2)、冈上肌撕裂(2)。

2.1.2 “干针”与针灸的疾病谱比较

“干针”最初以治疗肌肉损伤和改善肌肉功能为目的[17],包括纤维肌痛综合征(FMS)和慢性肌筋膜疼痛综合征[18]1997 年发现“干针”有刺激神经根的作用[19]“干针”的治疗范围逐渐扩大到神经系统疾病[20]。临床研究表明[21],针灸和触发点治疗均能改善脊髓损伤伴肌筋膜痛患者的疼痛、情绪和睡眠质量;浅刺和常规针灸均能治疗和缓解肌筋膜疼痛[21];网络荟萃研究[20]比较了22 种针灸方法(包括“干针刺”)治疗肌筋膜疼痛综合征的疗效和安全性,发现大多数针灸疗法(包括“干针刺”),都能有效减轻疼痛和改善身体功能。并且还发现,针灸刺激肌筋膜触发点后,压痛阈值明显增加[22]。因此,针灸与“干针”的临床一致性较高[23]

2.2 施针部位(穴位)比较

肌筋膜疼痛综合征[24]MPS)是一个广泛概念,是以疼痛为主一系列肌肉功能失调综合症的总称。会引起局部疼痛和功能障碍,目前西医仍然缺乏理想的治疗方法。“干针”通过针的机械刺激达到消除或灭活肌筋膜触发点的目的。它的原理与肌腱筋膜病理生理学的最新研究和疾病退行性过程关系密切。肌筋膜触发点(Myofascial point,MTrPs)是“干针”理论的核心。触发点就是骨骼肌中的一个超敏感点,又叫板机点,或者激痛点[25],是由于肌肉功能失调、生理组织营养不良,导致局部缺血缺氧,肌肉筋膜紧张痉挛,形成周围型或者牵涉型激痛点,并且影响到周围或远端形成牵涉痛。触发点分为激活型和潜伏型[26],临床触诊会引起局部筋挛反应、压痛和/或牵涉痛。潜伏型触发点主要存在于许多无痛感的骨骼肌中。激活型触发点可以通过不同的治疗手段“灭活”,但是不会完全消失,而是转化为潜伏的形式。触发点位置都不完全固定,标记只为叙述方便,按照解剖学的属性分为肌筋膜触发点(MTrPs)、皮下触发点(STrPs)、肌腱触发点(TTrPs)、韧带触发点(LTrPs)等。“干针”没有经络理论作为指导,从事“干针”的理疗师主要通过触诊找到激痛点。[27]一块肌肉上可能会有一个或多个触发点,详见表3。

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早在Travel和Simons的“干针刺”应用技术出现以前,Steinbrocker[28]就被认为是第一位描述针刺可以控制肌筋膜疼痛的学者。1977 年,有学者[29]注意到与肌筋膜和内脏疼痛相关的触发点不但位于局部的疼痛区域内,还分布在距离痛点较远的位置。根据空间分布和相关疼痛模式两个标准来确定触发点和针刺穴位之间的相关性。关联度高达(71%)。这一现象表明触发点和穴位代表着相同的生理病理现象,可以用相同的机制来解释。MTrP 与传统穴位在解剖位置上具有相当高的重合率。Dr.P.T.Dosher[30]用解剖软件和解剖图,比较了147 块肌肉中的 255 个 MTrP 和 747 个经穴及经外奇穴的关联度。同时比较其疼痛主治及相对应激痛点的疼痛感传路线与相应的针灸穴位所在经络分布。发现超过92%的激痛点和腧穴在解剖位置上重叠,超过79.5%的穴位所主治的局部疼痛与其对应的MTrP 重合。有学者[31]比较阿是穴和触发点的概念和历史。认为都属于肌肉骨骼疼痛和内脏疾病的反应点。

现代针灸的研究还发现,针灸穴位其实是由阿是穴或敏感点固化而来,古代文献中记载:“有诸内者,必形诸外”,“不通则痛,不荣则痛”。机体内脏腑器官的病变就会在人体体表相应部位反映出来,引起相应体表相应部位局部或者中枢性的敏化[32]。穴位在健康状态下处于“沉寂”状态,在疾病状态下处于“激活”状态。最常见的敏化包括痛敏、热敏、形敏等。研究发现[33],敏感点局部的压痛阈值、皮温、电阻与健康人有统计学差异。患者的相关腧穴或者敏感点[34]会有色素沉着、筋结、纤维化、粘连、瘢痕、增生、肿胀、萎缩等。定量分析研究发现:穴位敏感点[35]的组织型态与正常组织存在统计差异;触发点(MTRP)与肌内神经支配区(IZ)有关[36];触发点[37]痛阈值低于正常肌群;慢性肌筋膜疼痛会引起周围型敏化,触发点与痛敏点的位置分布一致;阿是穴[38](包括触发点和激痛点)的超声成像特征高度相似;磁共振成像(MRE)显示触发点的条索状结节的肌肉硬度较高;团队前期关于穴位敏化的规律与临床现象的研究发现[39]:穴位敏感点的数量与敏化程度与疾病成正相关;敏感点数量及敏感程度与疾病病情成正相关。敏感点分布集中在经穴附近,可能是经穴在疾病状态下出现面积扩大的效应(表3)。

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理论上,腧穴是人体病邪在体表的反应点,也是治疗疾病的刺激点。腧穴[40]的现代研究范围涵盖了压痛点、触发点、激痛点、板机点等。虽然二者理论不同,触发点的生理病理组织形态属于疾病的敏化现象产生的敏感点,与腧穴有高度相关性,将肌筋膜触发点的研究纳入中医腧穴的研究是合理的(表3)。

2.3 作用机制的比较

目前“干针”的机制研究已经扩展到免疫、激素和神经系统等[52];针灸[53]能改善微循环、改善神经超微结构、调节机体自身免疫、改善血液流变学指标、调节神经电生理、调节化学神经炎症等,二者均涉及分子生物学、神经影像学等。随着“干针”治疗的疾病谱在逐渐扩大,机制研究越来越接近针灸研究方向和方法。“干针”与针灸均可以从宏观和微观角度进行调控,符合中医理论体系中的整体观念,因此二者的作用机制具有相关性(见表4)。

2.4 操作方法的比较

中医针灸的针法体系始于《黄帝内经》中的以及《难经》的荣卫补泻、子母补泻等。使用多种针具,以九针为代表,像柳叶刀这样的外科手术器械的针具在明代已广泛使用,操作方法丰富灵活。随着现代科技的发展,针灸针具结合物理技术逐渐发展成为数百种光、电、热、磁等现代针具。其中,小针刀、刃针等就是一种前端平口带刃的新型医疗器具,是在古代九针中的员利针、镵针、锋针等基础上,结合现代微创技术而发展起来的一种新疗法。它巧妙的整合了针灸针和手术刀两种器械的优势并兼具二者的治疗特点,能无痛苦的进入病损组织进行松解、疏通、剥离达到止痛祛病的目的,解决软组织、骨、肌肉、韧带、神经、血管的粘连、卡压、粘滞、挛缩引起的各种症候,与“干针”的操作和原理高度相似(见表5)。

广义上的针灸[65]是将针具插入和刺激身体各个部位以达到治疗目的的过程,包括了多种操作和不同的物理刺激方式以及电针等现代方法,是公认为中医学的重要组成部分。针灸的实施可以遵循不同理论,不管是传统中医针灸还是以现代解剖知识为基础的针刺疗法都是针灸学的范畴,据此标准,“干针”与针灸在操作上非常接近。


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3 小结

针灸疾病谱范围广泛,既可以治疗经络病,又可以治疗脏腑病,较为全面的涵盖了“干针”疾病谱,几乎涵盖干针的所有适用病症,二者有临床一致性;从施针部位和生物整体观的角度看,“干针”的理论基础—触发点理论与针灸腧穴的敏化性研究密切相关,腧穴和触发点在生理病理、生物分子等方面关系密切,均有反映机体生理功能和病理变化的特异性,具有较高的临床诊断和治疗意义。触发点的研究有助于阐明腧穴和针灸的作用机制;从针具和操作方面来看,“干针”并未超越中医的现代针灸范畴,“干针”在临床应用上更接近中国针灸的针刀类疗法,是临床医学基于生物解剖学理论的一种现代疗法。

4 讨论

4.1 理论体系

“干针”和针灸的争议主要集中在理论体系和作用机制方面。在西方,肌筋膜链和生物整体观的概念已经开始用于疾病的常规检查[125-126]。现代临床医学理论认为[125-127],人体是一个复杂的机器,凭借多系统协调和动态相互作用来实现正常运转。例如,骨骼系统是由许多串联的、端到端的、具有张拉性的肌肉链、肌筋膜链连接在一起的。这些相互连接的肌筋膜链能够通过结缔组织包膜将力传递到周围的结构组织。人类运动时,整个肌肉骨骼系统会在运动过程中不断调整,这些证据表明人体的肌肉骨骼不再被视为独立的解剖结构。同时,研究已经发现,局部肌肉筋膜病变会导致背根神经节和脊髓背角的功能和结构异常变化,产生中枢敏化,是慢性骨骼肌疼痛的主要原因。此外,大脑中与压力、情绪和激素调节相关的脑区也可能自上而下影响机体功能。这一发现印证了中医的整体观的科学性和前瞻性。也为中医的经络腧穴研究开辟了新的思路。

生物整体观与中医学理论体系的基本特点——整体观念与辨证论治有高度一致性。现代医学的思路是由“局部到整体”,而中医学则是由“整体到局部”来评估人体的疾病进程和预后。由于时代背景的局限,古籍大多采用象形思维和比拟的手法,将经络描绘成隐藏在人体内部的网状组织,经脉是网格的线,穴位便是网格的结点。当人体发生病变时,某些相关腧穴(或近端,或远端)会发体表感受变化、温度变化、压痛阈改变、形态改变等诸多变化,此现象称为“穴位的敏化现象”。通过这些现象,“司外揣内”,采用“按其处,应在中而痛解”(指针)或其他针灸方法整体调节脏腑及经络,以达治疗疾病的目的。因此,从理论体系来看,干针的理论基础是现代临床医学理论,而针灸则是基于中医学经络理论,二者虽思维方式不同,但都强调了整体和局部的关系问题。

但是,针灸的理论发展未能与现代科学发展同步,难以适应现代临床运用。仅仅用“气”和“血”来阐述经络的病理生理作用是不够的,以循证为基础,精准评估、精准辨证、精准定位、精准治疗、精准预后为目的,快速发展现代针灸理论,拓展针灸的内涵刻不容缓。

4.2 作用机制

“干针”与中医针灸的作用机制仍不能完全阐述,这是引起争议的主要原因,而非东西方地域的区别。虽然针灸的历史有两千多年,但是相关的腧穴敏化机制和针灸干预机制仍处于研究阶段。大量临床研究证明,针刺腧穴或者触发点均能调节机体的特异性和非特异性免疫,引起交感神经、自主神经、中枢神经反射,产生不同的经络脏腑效应,同时改善血液和淋巴循环,促进新陈代谢,改善机体的感觉和运动功能,促进机体修复。不论针刺的浅深均有疗效。因此,“干针”和针灸都是以针刺的物理刺激形式解决机体周围和中枢层面的致敏问题,具有较高的临床一致性。

随着科学技术的发展,中医将逐步建立现代针灸标准,重新定义针灸,深入探讨针灸干预的机制,进一步为“干针”和针灸的比较提供科学依据。

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中图分类号:R259

文献标识码:A

收稿日期:2019-05-06

修回日期:2019-08-04

国家自然科学基金委员会重点项目(81590951):穴位敏化现象和规律的临床研究,负责人:梁繁荣。

**通讯作者:陈姣,硕士生导师,副教授,主要研究方向:穴位敏化和规律的临床研究;梁繁荣,教授,博士生导师,主要研究方向:穴位敏化。

(责任编辑:闫群,责任译审:钱灵姝)


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