小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)

袁斌¹，白晓红²，陈华³，翟文生⁴，姜永红⁵，李敏⁶，李燕宁⁷，王力宁⁸，王孟清⁹，王有鹏¹⁰，虞坚尔¹¹，张喜莲¹²，赵霞¹，韩新民¹，戴启刚¹，王雷¹，胡婵婵¹，梁淼淼¹

摘要：围绕儿童病毒性肺炎进行文献检索，依照中医临床诊疗指南编写规则，完成2轮专家问卷调查和专家意见征求，最终形成《小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)》，明确指南适用范围、规范性引用文件、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护,旨在为儿童病毒性肺炎中医临床实践、诊疗规范等提供重要参考。

关键词：诊疗指南;病毒性肺炎;儿童;中医

1 方法说明

2011年《小儿病毒性肺炎中医诊疗指南》^[1]的公布,使得儿童病毒性肺炎的诊治得到有效规范。随着中医学和现代医学的发展和相互交流渗透,《儿童病毒性肺炎中西医结合诊治专家共识》^[2]于2019年公布。近十年来,有关儿童病毒性肺炎的疾病特征、治疗方法、药物研究、预防调护等相关文献大量涌现,为儿童病毒性肺炎的临床诊疗提供了新思路、新方法,因此对原有指南提出修订。本次修订基于国家中医药管理局的中医药循证能力建设项目——儿科肺炎疾病组循证能力建设,由江苏省中医院儿科组织,通过文献检索、专家问卷调查及专家意见征求等研究方法,最终完成了《小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)》。

1.1 检索方法

关键词选择“儿童”“小儿”“中医药”“肺炎喘嗽”“中西医结合”“病毒性肺炎”“诊断”“治疗”,检索以下数据库：中国知网(CNKI)新版、万方数据平台(Wanfang data)、维普中文期刊服务平台(VIP)、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等。利用“Children”“Viral pneumonia”“Chinese Medicine”“Diagnosis”“Treatment”“Integrated Traditional and Western Medicine”等在美国国立指南库(The National Guideline Clearinghouse,NGC)、Clinical Trial、MEDLINE、COCHRANE图书馆进行检索,检索时间从2010年1月至2022年8月,最终检索到相关文献共2 138篇,剔除重复文献,选择临床相关诊断性或治疗性文献作为评价对象。

1.2 文献质量审查和分级

使用Cochrane偏倚风险评估工具审查临床随机对照研究(RCT)的文献质量,并以改良Jadad量表中的条目,筛选出评分≥3分的文献。采用错误随机法的临床研究归入非随机试验,采用MINORS条目评分,纳入评分≥13分的文献。Meta分析类文献选择AMSTAR量表>5分的文献。

1.3 文献推荐级别

指南的修订依赖于循证医学等方法,对有关证据进行收集、筛选和评价分级。根据样本量的大小对临床试验的推荐等级进行划分,分为高等级、次级或低强度,并结合“中医文献依据分级标准”^[3]将文献分为A、B、C、D、E共5个推荐级别,其中以A为最高级别,其余推荐级别依次递减。除此之外也可依照GRADE推荐强度分级法经专家共识形成推荐建议。

1.4 专家调查问卷

工作组依据循证医学原则和德尔菲(Delphi)法的要求,基于文献研究讨论形成修订指南第1稿。邀请50位全国中医、中西医结合儿科学临床专家进行问卷调查,专家名单为：艾斯、白晓红、常克、陈华、陈竹、翟文生、丁樱、段晓征、冯晓纯、韩新民、侯树平、胡思源、冀晓华、姜永红、姜之炎、李敏、李伟伟、李新民、李燕宁、刘建忠、马融、明溪、彭玉、秦艳虹、戎萍、尚莉丽、宋桂华、孙丽平、万力生、汪受传、王俊宏、王力宁、王孟清、王素梅、王雪峰、王有鹏、吴力群、吴丽萍、吴振起、熊磊、许华、薛征、杨昆、虞坚尔、张伟、张喜莲、张新光、张学青、赵霞、郑健。共发出2轮专家问卷,第1轮共回收问卷44份,第2轮回收问卷45份,专家积极系数分别为88%和90%。

1.5 意见征求

指南修订组对前2轮专家调查问卷进行Delphi法统计分析,采用均数、等级及不重要百分比进行评价,对问卷中各项指标进行增添或删减,并将第3版指南修订稿以邮件形式进行意见征求。项目组对专家意见进行汇总并讨论处理,形成意见汇总表,并根据反馈意见修改完善形成指南评价稿。对于反馈意见的采纳或拒绝,均说明理由。进行重大修改的,则再次征求意见。共进行2轮意见征求,70位临床专家参与,最终形成《小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)》。

1.6 推广和更新

本指南发布后,将通过多种渠道宣传、推广、贯彻并实施应用。

指南工作组将通过文献研究以及专家论证会相结合的方式进行定期更新。

2 范围

本指南提出了小儿病毒性肺炎的术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护。

本指南适宜于18周岁以下人群病毒性肺炎的诊治和防护。

本指南推荐儿科、中医科、呼吸科等相关专业的临床医师、科研工作者参考使用。

3 术语和定义

3.1 术语

小儿病毒性肺炎(Pediatric virus pneumonia),属于中医学的“肺风痰喘”范畴。

3.2 定义

病毒性肺炎是指由病毒感染引起的肺部炎症。临床主要表现为：咳嗽咯痰、痰鸣、发热、气喘,甚者鼻翼扇动、口唇发绀、呼吸困难、下胸壁吸气性凹陷,肺部听诊可闻及固定性的中、细湿啰音,胸部正位片可表现为肺实变浸润阴影或间质性病变,一般呼吸道分泌物或血清病原谱检测可呈阳性。

常见病原体包括：呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、EB病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等^[4-7]。

4 诊断

4.1 临床表现

咳嗽咯痰、痰鸣、发热、气喘,甚者鼻翼扇动、口唇发绀、呼吸困难、下胸壁吸气性凹陷,肺部听诊可闻及固定性中、细湿啰音,可伴有干啰音、喘鸣音^[5-7]。

4.2 辅助检查

4.2.1 胸部正位片 可见点状或小斑片状肺实变浸润性阴影,多位于两肺下野、心膈角区和中内带。部分小斑片病灶可融合成大片状浸润影,且存在弥漫性磨玻璃样肺间质肺炎改变,早期肺纹理增多,透光度减低^[8]。

4.2.2 病毒学检查 取呼吸道分泌物或血液,运用免疫球蛋白M(Immunoglobulin M,IgM)抗体间接免疫荧光技术、碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶桥联酶标法(APAAP)、聚合酶链式反应(PCR)、酶联免疫吸附法(ELISA)、单克隆抗体荧光法或特异性基因探针法检测病毒。

4.2.3 血常规 白细胞计数降低或正常,淋巴细胞比例可升高,合并细菌感染时白细胞计数超过12×10⁹ L^-1[9]。

4.2.4 其他检验检查 还可借助C反应蛋白、降钙素原、心肌指标检测以及胸部CT、肺部彩超检查等协助诊断^[10-12]。

4.3 鉴别诊断

需与支气管哮喘、气道异物、先天性呼吸系统发育畸形、肺结核、支气管炎,以及除病毒以外病原体引起的小儿肺炎等进行鉴别。

5 辨证

5.1 常证

5.1.1 风寒闭肺证 咳嗽,痰白而稀,气促,喷嚏时作,鼻塞流清涕,发热恶寒,无汗,面色淡白,咽不红,咽痒,口不渴,舌不红,舌苔薄白,脉浮紧,指纹浮红^[13]。

5.1.2 风热闭肺证 咳嗽,咯吐黄痰,或闻喉间痰鸣,气喘,发热恶风,头痛有汗,面色红,鼻塞流黄涕,咽红口渴,纳呆,舌红,舌苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫^[14-15]。

5.1.3 痰热闭肺证 咳嗽喘促,痰黄稠难咯,声高息涌,鼻翼扇动,发热汗出,鼻流黄浊涕,咽红肿,纳呆,口渴欲饮,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫滞^[14-15]。

5.1.4 湿热闭肺证 咳嗽,咳声重浊,痰黏难咯,胸闷气喘,病程缠绵,不发热或热势较缓,身体困重,纳少腹胀,便溏不爽,舌淡红或舌红,苔厚腻,脉滑数,指纹紫滞^[16-17]。

5.1.5 毒热闭肺证 高热难退,咳嗽剧烈,甚则痰中带血,气促喘憋,鼻翼扇动,张口抬肩,烦躁口渴,面赤唇红,鼻孔干燥,涕泪全无,纳差,大便秘结,小便短赤,舌红而干,苔黄燥,脉洪数,指纹紫滞^[18]。

5.1.6 阴虚肺热证 咳嗽少痰或无痰,病程较长,形体消瘦,低热盗汗,手足心热,面色潮红,口干咽干,夜卧不安,大便干结,舌红少津,少苔或剥苔,脉细数,指纹淡红^[14]。

5.1.7 肺脾气虚证 咳痰无力,喉中痰鸣,气短,动则气喘汗出,或有低热,神疲乏力,面色少华,食欲不振,大便溏,舌淡红,苔薄白,脉细无力,指纹淡^[19]。

5.2 变证

5.2.1 心阳虚衰证 突然面色苍白,紫绀,呼吸困难或浅促,心悸动数,神萎淡漠,虚烦不安,四肢厥冷,额汗不温,小便短少,舌淡紫,苔薄白,脉细弱疾数,指纹青紫,可达命关。

5.2.2 邪陷厥阴证 壮热不退,烦躁不安,神昏谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目窜视,角弓反张,舌质红绛,脉细数,指纹青紫,可达命关,或透关射甲。

6 治疗

6.1 治疗原则

本病的治疗,当以宣肺开闭,化痰平喘为主。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务,使其宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛,当降气涤痰;若喘憋严重,治以理气平喘;若气滞血瘀,佐以活血化瘀;肺与大肠相表里,若壮热炽盛,则借通下药以通腑泄热;若有变证,随证施治,进行中西医结合治疗。疾病后期,以扶正为主,兼清余邪。肺脾气虚者,宜健脾补肺益气为主;若是阴虚肺热,宜甘凉养阴、润肺化痰。

6.2 分证论治

6.2.1 常证

6.2.1.1 风寒闭肺证(推荐级别：B)^[20]

(1)治法：辛温开肺,化痰降逆。

(2)主方：华盖散(《太平惠民和剂局方》)加减。

(3)常用药：生麻黄、苦杏仁、甘草、防风、紫苏子、桑白皮、陈皮。

(4)加减：痰多加半夏、莱菔子、白前;恶寒身痛加桂枝、白芷。

6.2.1.2 风热闭肺证(推荐级别：A)^[21-23]

(1)治法：辛凉开肺,化痰平喘。

(2)主方：银翘散(《温病条辨》)合麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)加减。

(3)常用药：金银花、连翘、炙麻黄、苦杏仁、荆芥、薄荷、桔梗、桑叶、淡竹叶、淡豆豉、牛蒡子、甘草。

(4)加减：热重者,加栀子、黄芩;咽喉红肿疼痛加射干、蝉蜕;气喘痰多者加葶苈子、瓜蒌皮。

6.2.1.3 痰热闭肺证(推荐级别：B)^[23-25]

(1)治法：清热涤痰,开肺定喘。

(2)主方：五虎汤(《仁斋直指方》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。

(3)常用药：炙麻黄、苦杏仁、石膏、葶苈子、紫苏子、桑白皮、黄芩、贯众、甘草。

(4)加减：热重加栀子、连翘、虎杖;咳重痰多加天竺黄、浙贝母、胆南星;面唇紫绀加丹参、赤芍;热盛便秘加生大黄或牛黄夺命散。

6.2.1.4 湿热闭肺证(推荐级别：D级)^[2,26]

(1)治法：清热祛湿,化痰开闭。

(2)主方：甘露消毒丹(《续名医类案》)合三仁汤(《温病条辨》)加减。

(3)常用药：茵陈、藿香、苦杏仁、豆蔻、连翘、黄芩、薏苡仁。

(4)加减：发热咳喘,便稀如水者,证属湿热,以葛根芩连汤主之。

6.2.1.5 毒热闭肺证(推荐级别：C级)^[27]

(1)治法：清热解毒,泻肺开闭。

(2)主方：黄连解毒汤(《崔氏方》)合麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)加减。

(3)常用药：黄芩、黄连、黄柏、栀子、炙麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、连翘、玄参、虎杖。

(4)加减：热毒重加蒲公英、败酱草;高热抽搐加水牛角、蝉蜕;腹胀便秘加生大黄;烦躁不宁加钩藤、白芍;口干鼻燥,涕泪全无加麦冬、生地黄。

6.2.1.6 阴虚肺热证(推荐级别：B级)^[28]

(1)治法：养阴清热,润肺止咳。

(2)主方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。

(3)常用药：北沙参、麦冬、桑白皮、玉竹、川贝母、天花粉、生地黄。

(4)加减：病久加丹参、山茱萸;低热加青蒿、鳖甲、地骨皮;多汗加龙骨、牡蛎、五味子;久咳加紫菀、百部、枇杷叶。

6.2.1.7 肺脾气虚证(推荐级别：B级)^[28]

(1)治法：补肺健脾,益气化痰。

(2)主方：人参五味子汤(《幼幼集成》)加减。

(3)常用药：白术、党参、茯苓、陈皮、五味子、麦冬、甘草、大枣、白扁豆。

(4)加减：多汗或动则汗出加龙骨、牡蛎、黄芪;咳嗽较甚加紫菀、款冬花;纳谷不香加山楂、麦芽、六神曲。

6.2.2 变证

6.2.2.1 心阳虚衰证(推荐级别：C级)^[29]

(1)治法：温补心阳,救逆固脱。

(2)主方：参附龙牡救逆汤(《中医儿科学》)加减。

(3)常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

(4)加减：面色唇舌青紫,肝脏增大者加红花、丹参;呼吸不整或叹息样呼吸加山茱萸、炙麻黄、熟地黄。

6.2.2.2 邪陷厥阴证(推荐级别：D级)^[1]

(1)治法：清心开窍,平肝息风。

(2)主方：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减合牛黄清心丸(《太平惠民和剂局方》)。

(3)常用药：羚羊角粉、钩藤、桑叶、生地黄、菊花、白芍、竹茹、川贝母、石膏、甘草。另服牛黄清心丸。

(4)加减：高热神昏加服安宫牛黄丸或紫雪散、至宝丹;抽搐加僵蚕、蒺藜;痰多加竹沥、胆南星、石菖蒲。

6.2.3 汤剂疗程 7～14 d,根据证候变化,其主方及加减需要随证变化。

6.3 中成药治疗

6.3.1 口服中成药

(1)小儿咳喘灵口服液：每支10 mL。≤2岁,每次5 mL;3～4岁,每次7.5 mL;5～7岁,每次10 mL。每日3～4次,口服。用于风热闭肺证(推荐级别：C)^[30]。

(2)小儿肺热咳喘口服液：每支10 mL。1～3岁,每次10 mL,每日3次;4～7岁,每次10 mL,每日4次;8～12岁,每次20 mL，每日3次,口服。用于痰热闭肺证(推荐级别：A级)^[31-32]。

(3)金振口服液：每支10 mL。6个月～1岁,每次5 mL,每日3次;2～3岁,每次10 mL,每日2次;4～7岁,每次10 mL,每日3次;8～14岁,每次15 mL,每日3次,口服。用于痰热闭肺证(推荐级别：B级)^[33-34]。

(4)羚羊清肺散：每袋1 g。每次1 g,每日2次,口服;1岁以下小儿酌减。用于风热闭肺证、痰热闭肺证(推荐级别：B级)^[35-36]。

(5)连花清瘟颗粒：每袋6 g。1～6岁,每次3 g;>6岁,每次6 g。每日3次,口服。用于风热闭肺证、痰热闭肺证(推荐级别：弱推荐)^[37]。

(6)玉屏风口服液：每支10 mL。<1岁,每次3 mL;1～5岁,每次5～10 mL;6～14岁,每次10 mL。每日3次,口服。用于肺脾气虚证(推荐级别：C级)^[38]。

(7)安宫牛黄丸：①丸剂：每丸重3 g。≤3岁,每次0.75 g;4～6岁,每次1.5 g。每日1次,口服。②散剂：每瓶装1.6 g,≤3岁,每次0.4 g;4～6岁,每次0.8 g。每日1次,温开水送服。用于毒热闭肺证、邪陷厥阴证(推荐级别：C级)^[39]。

6.3.2 中药注射剂

(1)喜炎平注射液：5～10 mg·kg^-1,最高剂量不超过250 mg,每日1次，静脉滴注。用于风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证(推荐级别：A级)^[40-41]。

(2)痰热清注射液：0.3～0.5 mL·kg^-1,最高剂量不超过20 mL,每日1次，或遵医嘱，静脉滴注。用于风热闭肺证、痰热闭肺证(推荐级别：A级)^[42-43]。

(3)热毒宁注射液：3～5岁,最高剂量不超过10 mL;6～10岁,每次10 mL;11～13岁,每次15 mL;14～17岁,每次20 mL。每日1次，静脉滴注。用于痰热闭肺证、毒热闭肺证(推荐级别：B级)^[44-45]。

婴幼儿及过敏体质的儿童,慎用或禁用中药注射剂。

6.4 其他疗法

6.4.1 敷贴疗法(推荐级别：D级)^[46-47]

(1)常用药：肉桂15 g,丁香15 g,乳香15 g,红花30 g,当归30 g,川芎30 g,赤芍30 g,透骨草30 g,川乌15 g,没药15 g;高热、气喘者加用黄芩10 g,黄连10 g,大黄10 g,芒硝15～30 g,大蒜15～30 g,白芥子30 g。

(2)用法：药物研末,蜂蜜或生姜汁调成糊状,取适量敷贴于啰音明显处或肺俞穴,可根据患儿皮肤耐受情况,约0.5～2 h取下。

适用于肺部湿性啰音久不消退者。

6.4.2 中药灌肠疗法(推荐级别：C级)^[48-49]

(1)处方：炙麻黄3 g,苦杏仁5 g,石膏10 g,金银花6 g,前胡3 g,甘草3 g,大青叶10 g,板蓝根10 g,玄参6 g,百部6 g。

(2)操作方法：患儿取侧卧位,双膝屈曲,或采用俯卧位,俯卧于家长双腿上或床上,抬高臀部,充分暴露。灌肠前要求患儿尽量排空大小便,必要时先行清洁肠道。选择合适型号的肛管,先用热水加温,后借助无菌润滑剂,轻轻插入肛门,插入深度10～15 cm。使用50 mL针筒吸取中药液,药液温度保持在35～40 ℃为宜,以10 mL·min^-1速度缓慢注入。药液注射完毕后,再注入温开水5～10 mL,抬高肛管尾端,用卫生纸包住肛管拔出,擦净肛门。灌注完毕,抬高臀部,静卧30 min。过程中关注患儿精神状态、咳嗽和呼吸情况。

适用于痰热闭肺证、毒热闭肺证。

6.4.3 拔罐疗法(推荐级别：C级)^[50-51]

(1)选穴：风池、大椎、肺俞，并取肺部啰音密集或呼吸音减低处阿是穴,以上穴位佐治肺部炎症吸收不良。

(2)操作方法：选取合适大小的罐具,采用患儿舒适且利于操作的治疗体位。将95%乙醇棉球点燃后伸入罐内摇晃数圈后退出，迅速将罐具扣于治疗部位。根据患儿年龄、病情、体质等情况，将罐具留置5～15 min，使局部皮肤潮红甚或呈紫红色后取下。每3日1次,2次为1疗程。过程中做好患儿心理护理，消除患儿的紧张情绪。

适用于学龄前期及以上年龄儿童。

7 预防和调护

7.1 预防

(1)完善疾病高发期的宣传教育,增强防范意识,勤洗手,注意佩戴口罩。

(2)流行期间避免去往人群聚集的公共场所,防止交叉感染。

(3)季节交替时注意温度变化,做好保暖工作。

(4)易感儿童可用芳香辟秽之艾叶、冰片、藿香、佩兰、薄荷等适量,共研成末或直接装入香囊佩戴,夜间置于枕边^[52]。

7.2 调护

(1)居家活动,减少聚集,注意通风及卫生,保持适宜的室内温度和湿度。

(2)勿暴饮暴食,饮食清淡,少进甘甜,防止助热生痰,饮食合理搭配。

(3)适当运动,作息规律,保持充足睡眠。

(4)关注儿童心理,使其保持愉悦的心情。

(5)轻拍患儿背部帮助排痰,注意临床观察,及早发现变证^[53]。

《小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)》项目工作组

袁斌，白晓红，陈华，翟文生，姜永红，李敏，李燕宁，王力宁，王孟清，王有鹏，虞坚尔，张喜莲，赵霞，韩新民，戴启刚；数据监察员：王雷，胡婵婵；秘书：梁淼淼。

《小儿病毒性肺炎中医临床诊疗指南(修订)》专家指导组

汪受传，丁樱，韩斐，马融，王雪峰，王素梅，姜之炎。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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